ADHÉSION 2018/2019

Le club vous permet de remplir la fiche d'adhésion en ligne.

Une fois remplie, la fiche sera transmise aux responsables du club par email (vous recevrez également une copie).

Il ne vous restera donc qu'à remettre :

  • votre règlement
  • votre certificat médical (seulement si le précédent n'est plus valide)

 

FORMULAIRE EN LIGNE

Suivez les instructions ci-dessous pour remplir le formulaire, puis cliquez sur ENREGISTRER.


Pour l'activité "Fitness / Musculation", choisir A1. MUSCULATION LA COURONNE

Nouvelle ou renouvellement de licence FFJDA ?

Laisser VIDE si aucun certificat n'a été établi ou si vous allez fournir un certificat pour la première fois.


Pour les mineurs


Tarifs

Option MUSCULATION pour un accès à la salle de musculation de La Couronne (à partir de 12ans).

0€

Le règlement devra être adressé aux responsables du club.

Je m'engage à ne pas quitter mon enfant avant de m'être assuré de la présence du responsable de l'association chargé de l'accueillir dans les lieux de son activité sportive et d'être présent sur place à l'heure de la fin de son activité.

J'autorise les intervenants ou les membres du bureau du club à prendre toutes les dispositions pour le bien de mon enfant, en particulier dans le cas où une hospitalisation, une intervention chirurgicale, une transfusion sanguine seraient nécessaires. Je m'engage d'autre part à signaler tout problème de santé que pourrait avoir mon enfant.

Chaque adhérent dispose du droit d'accès et de rectification des informations ci-dessus. Ces informations pourront être utilisées pour les besoins administratifs de l'association. Ces données sont regroupées sous forme de fichiers informatisés.

J'accepte enfin que des photographies de mon fils, ma fille ou moi-même (pour les licenciés majeurs) soient prises et que celles-ci soient utilisées à des fins promotionnelles par La Couronne Grand-Angoulême Judo, et diffusées sur le site internet du club, les réseaux sociaux.

J’accepte de recevoir par mail les newsletters ou informations diverses émanant du club.

Je certifie avoir pris connaissance et accepté les conditions FFJDA ci-jointes.

Je certifie avoir pris connaissance du document ci-joint.


Signature du liencié ou du responsable légal

Questionnaire de santé

Ce formulaire est à compléter si vous avez fourni un certificat médical d'aptitude à la pratique sportive dans les 3 dernières années

DURANT LES 12 DERNIERS MOIS

1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ?

2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essouflement inhabituel ou un malaise ?

3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?

4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?

5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ?

6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?

À CE JOUR

7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc...) survenu durant les 12 derniers mois?

8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?

9) Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?

Si vous avez répondu NON à toutes les questions :
Pas de certificat médical à fournir. Simplement, attestez ci-dessous avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de licence.

Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :
Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire.


POUR LES MAJEURS

Je soussigné , atteste avoir renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01 et avoir répondu par la négative à l'ensemble des rubriques.

POUR LES MINEURS

Je soussigné , en ma qualité de représentant légale de , atteste qu'il/elle a renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01 et a répondu par la négative à l'ensemble des rubriques.
Signature du liencié ou du responsable légal
(*) Champs obligatoires
La Couronne
Charente
Grand Angoulême
Région Nouvelle Aquitaine
Soyaux
Fléac
Puymoyen
Saint-Yrieix sur Charente
Mansle
Montmoreau
Minouflet
Montbron
Menuiserie MALLET
Boucherie NARGEOT
Pompes Funèbres JOBIT
Garage MORALES
Art et Création Pervenche
Garage La Couronne
Chaudronnerie LESPINASSE
Super U La Couronne
Entreprise SABATIER
KARCHER
SBM Auto
DACECO
Agate
Le Marché d'Edith
SOATEC
Stadium
Naturovue
Brossac
XEFI